董炘博文——重构解剖学课程

董炘

  解剖学课程主要功能是提供人体形态结构知识，属应用性学科，但内容却存在两个令人费解的现象：一是身为科学，教材中却缺理论规律；二是性属应用却缺运用形态知识的能力培养，从而铸造了须死记硬背难于运用的特征，折磨医学生长达数百年。同样费解的是，国内外的解剖学教改都不是针对这两个缺陷。我国数十年来总是奉命或被动地对形态知识量作钟摆式增减。西方则热衷于搞临基拼盘，解剖课成了临床课的补丁，解剖学日益边缘化^[1]，发展下去，解剖课程有消失的危险。解剖学教改到底改什么?怎么改?笔者认为，解剖学课程目标片面定位于形态记忆是其问题的总根源，因此在课程的知识构成、课程设计、教学媒体组合、课程考核内容诸方面均应重构方能跟上时代前进的步阀。

1．优化形态知识结构

    减繁琐的性质描述，补充对临床应用有重要价值的关系知识是重新构建解剖形据物质系统论的观点，事物知识由性质知识和关系知识组成，前者介定事物性质结构，后者介定事物的关系、功能、行为、状态等。关系的变化导致性质的变化（包括病变)^[2]。解剖学知识绝大部分是单个器官的名称、位置、形态、分部、度量等，均属介定器官性质的知识，其临床应用意义有限。只有毗邻属空间关系知识，本具重要的临床应用价值，但教材中毗邻描述不与临床应用挂钩，只起到介定位置的作用。事物关系包括时间关系、空间关系、因果关系、矛盾制约关系、机能关系等。教材中这些方面的知识十分欠缺，学生想理解和运用形态却没有足够的知识支持。例如不厘清神经系统诸结构的时间关系(古、旧、新)就难于理解其机能和达到结构的立体化记忆。不厘清内脏、脉管诸器官在器官发生过程中的时、空关系就不可能理解其位置配布。不厘清运动系结构与重力的拮抗关系、结构灵活性与稳固性的矛盾统一关系就不可能理解各器官的配布和结构特征。因此，删减繁琐的性质描述，补充对临床应用有重要价值的关系知识态内容的指导性思路。

1.1 删减性质知识及知识分级标示　这是对付学时锐减的重要措施。布卢姆指出：教师常过分强调知识量，超过了它的有用性，想让学生成为本学科的专家^[3]。《格氏解剖学》第38版绪论写道：“解剖学家有时因为盲目注意细节，无休止地罗列

条目和死记硬背与临床意义不大的尸体结构而受到批评。以致有人认为解剖学是一门不光彩的学科，埋没才智，不配享有解剖科学这个科学头衔”^[4]。终身教育观认为学校教育目标应是以适量的知识为中介培养学生具有获取和运用知识的能力。解剖学的基本知识量可以全科医生业务要求为依据，专科医生需用的细节则应写到该专科研究生教材或岗前培训教材中去。大力削减与应用无涉、个体差异大的结构描述和命名。形态知识可用大字、小字和在图注上出现的方式来表示三级要求，以消除学生认为整本书都要考的压力。

1.2 补充关系知识 关系知识就是联系临床应用的知识，问题是如何把这些知识呈现出来。目前通行零散地链接，例如教材中每条神经都分别写上会在何处受压或因骨折而受损等。但这既引不起思考又增加记忆负担。笔者建议用告知转化灶Transformer引发思考的办法。转化灶即导致正常态变为病态的形态关系点，在这些点上，正常态受理化外因或先天、退变等内因作用会转化为病态。教材只指出某类转化灶及转化动因就可向学生提问，学生凭已有的理、化、生物知识即可推知病态情况及其发展，进而按要求去发现其余类似的转化灶。例如肌附于骨(机能关系）、附着点是转化灶，灶上(下)方发生骨折，肌收缩折端向何方向错位?(复位的依据)；折点附近有某神经血管经过(空间关系)，折点是转化灶，何肌收缩可拉折端切割何神经血管? (预防继发损害的依据)。转化灶处发生的压迫、阻塞、毁损等代表了病态的不同类型，可让学生去感悟形态结构特征对病变发生、发展的关系，思考如何运用形态知识去为诊治服务。例如腰椎间盘、椎间关节和韧带共同组成脊柱稳定系统(机能关系)，椎间盘是转化灶，它退变塌陷变薄会引发两椎靠拢、关节错合、棘突相磨致腰痛，韧带松弛致脊柱失稳；发炎的阑尾与髂腰肌贴靠粘连(空间关系)，收缩髂腰肌可加剧疼痛(诊断阑尾炎的髂腰肌试验)；腰大肌筋膜鞘包套腰大肌，可引导腰椎结核的脓液在鞘内沿肌下行至小转子处进而表现为臀部脓肿，请分别举出与三者类似的事例。这些示范性的事例，将激发学生的思维把死背的形态学习变成有趣的探索，推动形态知识运用。反对者会认为这些应是临床教学的内容，其实翻阅外科教材就会知识，脊柱病变分拆于创伤、肿瘤诸栏目中，找不到脊柱总体规律性的论述。其它如骨折、外疝等无不如此。形态规律性知识本来就该是解剖学的核心内容。

补充关系知识，值得解剖学教师认真考虑的是,还有哪些临床急需的形态关系知识在解剖教材中仍属空白，例如肛管直肠性质知识很详细但学生却找不到插管方向。还有：找不到心外按摩驱动血流的确切按压部位，不会解释呼吸特别困难时病人的表现，为什么昏迷病人高枕屈颈仰卧会导致死亡，放腹水、导尿一次量过多为何导致昏厥等等。解剖学常按自己的传统去繁琐地分段分部，却说不清输精管结扎在哪部，输尿管结石B超时看得见的是哪部。有些结构如食管等的度量让学生背毫无意义，但临床上给病人插胃管时长度的简易估计法却不介绍。这些都是只注意性质知识不注意关系知识造成的缺陷。

1.3 病变形象在解剖教学中的重要价值    病变形象本属病理解剖学的内容，自从病理解剖学变成病理学以后，大体病态知识半个世纪以来已日渐稀缺，病理学成了显微病理学。由于影象诊断几乎可以取代过去的病理尸解，加上我国的民情，尸解在我国的病理教学中已频于绝迹。美国也减少90％以上^[5]。然而器官病态在医学教育中却不可少，例如积液的输尿管学生会想象成一条鼓胀的圆柱，其实可盘曲大如肠袢。医学教育一直存在病态的空白区，如神经根在椎管内受压的形象、鞘膜积液时睾丸所在的位置等，解剖学、病理学都看不到，是个不小的缺陷。今天解剖教学应把病态形象接过来，在教材中与正常对比显示，成为联系临床的有效方式。将学生在局解中发现的病态标本装瓶陈列，把病态空白区一一填补起来，对提高教学质量，对专科医生的继续教育都会发挥重要作用。据医学史记载，19世纪初就已有这样的图谱和标本^[6]。解剖学可和影象学联手编出病态解剖学图谱Atlas of morbid gross anatomy作为解剖学的辅助教材，这可成为解剖教材重构的一项重要工作。

2．用规律原理组织形态知识以对抗遗忘

    布鲁纳有两句名言为人们传诵：知识如果没经规律原理的纲绳串织成可理解的结构，多半就会遗忘。根据可推断出知识的那些原理来组织知识是对抗遗忘的**手段^[7]。这既切中解剖学弊端，又指出了其改革的方向。

    我国解剖学缺乏规律原理的原因何在?笔者切身体会到这是个错误认识所导致的遗憾结果。解放初学习解剖课只有形态，50年代后期教解剖时强调了理论，但落实到形态内容却总是一句顺口溜：从低级到高级，从简单到复杂，神经系统起主导作用。说多了慢慢也就不说了，觉得理论无用。看到西方大部头解剖专著里都没理论规律，误认为那才是正常的。后来在教学实践中逐渐认识到，注入的理论原则游离于形态知识之外不起作用。教师必须用理论去梳理、组织形态。学生应在教师指导下将零散的形态知识归纳提升为便于理解和运用的规律性知识。特别是新世纪以来看到了神学仍然压迫解剖学的现状，更深刻地体会到解剖学教改的迫切性及其重大意义。

2.1 神学压制下《格氏解剖学》第38版改革夭折    解剖学是与人生命攸关的实证科学，发轫最早，受神学的压制也最烈，在中世纪沉睡千年，但在科学昌明的今天仍受神学压制就不大为人们注意了。解剖学从诞生之日起就以教材形式存在，神权时代教材必须宣传神学。文艺复兴以后，无神论日渐传播，但在教材中宣传无神论仍然犯禁。今天美国有些州仍有禁止或限制在教材中宣传进化论的法律^[8]。宣传进化论不可能获得出版资助更是明规则。《格氏解剖学》第38版改革壮举的夭折给人们提供了生动的例证。第38版是该书有史以来内容最丰富的一版，1999年我国翻译发行。此版一反常态，设专章详列生物进化资料，并尖锐批评了形态描述的繁琐(见前)，强调指出“解剖学不但去分离局部，更应努力掌握身体结构的整体性。要进行多学科的整合研究，不断探索基本原理。尸体知识是必要的，但更应重视计算机三维活体结构资料”。令人遗憾的是，格氏38版透露的解剖学改革曙光很快就消失了。随后的第39版^[9]作了180度的大转弯，取消了进化论专章及观点，取消了绪论，取消了系统解剖的版式，代之以更难有理论规律贯彻可能的局解版式。为纪念格氏虽仍称格氏解剖学，但书名则改用一个“好听的名字”《临床实践的解剖基础》。编者标榜此版与莎士比亚、圣经齐名，是医生的圣经。人们以为该书功能定位已改为解剖资料大全了，然而2008年的第40版仍申明它是解剖学本科教材，并乐于达到了研究生教育的水准。格氏38版的作者似乎预见到某种问题，他在绪论中写了一段话：“一些在年青时经历过解剖学受压的权威人士，有时竟也持这种观点(指解剖学不配称为科学，摘者注)，从而迫使许多教学科系不得不回避解剖学这一名称而选用比较好听的名字。虽然这种作法对迎合偏见和争取基金资助也许是有利的，但对解剖学的发展却适得其反。我们要像本版这样赞美这门在现代生命科学中占核心地位的科学，它对人类文明确实作出巨大贡献。”38版的遭遇至少应让我们明白，解剖学无理论规律并非我们应与之接轨的国际先进常规：什么才是一门科学的教材必备的内容。

2.2   解剖学教学中理论规律的运用方式   文革后的第一版统编教材在绪论中详细地列述了四个基本观点，但却未见具体贯彻到各系统形态叙述之中。其后各版四个观点逐渐简化，终至剩下几句要领，说明这种呈现方式效果不佳，没必要多占篇幅。毕竟理论规律不是用来摆设而是应该起促进理解和指导运用的功能。

2.2.1 用理论去统领梳理形态知识   解剖形态知识特别繁杂，它们的出现和配布似无理可讲，其实统统都遵循进化发展规律，即：“环境变化要求新机能，新机能要求新结构”。这也就是唯物辨证法的矛盾发展规律。光把规律写在绪论中并不起作用，要用来指导形态学习。例如全身肌肉韧带的配布，教师应指出其拮抗重力配布的规律性，由于人的直立体位和四脚动物不同，其肌群韧带的强弱配布情况就不同。教师告诉学生人直立时重力线经过主要关节的前或后方，然后提问让学生自己去比较人体头颈躯干下肢的腹背侧肌群和韧带的强弱情况，自我印证拮抗重力配布的规律。这样知识就能提升到规律水平去理解，既促进了记忆，也为今后的医护处理打下了理论基础。这样的例子还可以列举很多。

2.2.2 将形态知识归纳提升为规律 解剖学教材以重视形态为由，常犯格氏解剖学38版所指出的通病，无休止地罗列形态条目，不去归纳其规律性，让学生迷失在形态名词的海洋中。归纳出规律不止是为了促进记忆，更主要是促进运用。例如教材中分别罗列了各神经干穿越管、孔、肌、深筋膜鞘等处，却没引导学生去归纳这些容积有限的空间(转化灶)若因内压增高即可导致神经干受压的规律。当学生看到正中神经可在腕管处受压的描述时就只当为个别事例去记忆，不会悟出还有什么神经在什么地方会受压，更不会悟出临床上松解减压措施，因这个措施是源于对规律知识的运用。须强调的是，归纳规律应该是教师设思考题让学生去做。不少教材和教辅中都可看到很多形态知识归纳图表，这是无益的代劳，还可能造成误导。

2.3 解剖学应写出总论 病理解剖学和解剖学本是一家，从18世纪器官病理学鼎盛时期一些名著的书名，例如《疾病部位的解剖学研究》、《人体几个最重要部位的病态解剖学》就可以看出来。到19世纪中叶细胞病理学确立，弄明白了同病因不同病变，同病变不同病因的规律以后，终于写出了科学的病理学总论，病态解剖学乃升格为病理学。正常人体解剖学直到今天仍未能写出自己的总论。总论是一篇大文章，也是一项历史性任务。解剖学家们总不能老说：“我们的理论规律在生物学那边”而心安理得。我国解剖学不受神权的压迫，具有比西方解剖学家优越的社会条件，但至今仍无所突破，说明存在着认识问题和方法问题未能解决，值得我国解剖学界开展讨论。

3．培养运用形态知识的能力

   现代教育目标以培养运用知识的能力为重，然而在解剖学教学中却处于大纲缺要求、教材缺内容、考核缺指向的三缺状态。这是重构解剖学课程必须解决的核心问题。

3.1　历史回顾   解剖知识学习与运用割裂早在医学教育三段式(基础、临床、实习)确立之初就已埋下病根，知识先储存后启用成为常规。笔者曾亲历学习解剖学时老师不联系临床，毕业后教解剖禁止联系临床，联系了被开会批判的尴尬。禁联的理由是学生不懂临床，教师并不真懂临床，联不但无用，反而引偏学生。50年代以后随着现代教育目标理论普及，禁联日渐受到质疑。1980年K.L.Moore编出第一本有病例分析、以临床应用为方向的局解教材。编者在前言中声明是为了提高学生兴趣，指出知识重点，避免系解那种繁琐的面面俱到，所列病例均已给出诊断，也不要求学生提出诊治措施，目的在于促进学生在今后学习中验证revising形态知识，作者并不要求学生运用知识解决问题。明确提出必须教学生运用知识这个命题首见于1984年澳K.R.Cox的文章。其论点有四：临床课不用的知识不要放在基础课；要用的知识就应尽可能从实践出发教学生如何运用；最有效的运用方法是设与临床情况非常相似的问题让学生去解决；必须考核运用知识的能力^[11]。其后PBL教学法的兴起表明，通过联系临床来培养运用知识的能力这个教学指导思想已经确立。然而直到今天PBL在解剖教学中的推行却形成不了气候。作为潮流，我国通常不会有人站出来反对PBL，可是西方解剖教师却不乏质疑之声。有作者认为解剖形态内容极广，难于制定真问题，也难于执行，解剖教师和医生在思想方法和工作方法上存在巨大的差异(解剖教师多是生物系毕业，摘者注)，在教学目标和教学活动上都难于协调，所以在解剖教学中他不采用PBL^[12]。从我国引进的PBL解剖教材看，其问题都设成项目齐全的病例，因许多知识尚未学习，讨论时必定导致节外生枝，这正是早期解剖教学禁联临床的理由。更成问题的是，病例实际上只是要求运用解剖结构及机能知识去解释病状和机制，进而作出诊断，却完全没有运用形态知识去解决诊治操作问题的要求。

3.2　方法探讨 正如Cox指出，最有效的方法是设临床的诊治问题让学生去解决。我们必须彻底改变问题只引起知识复述的传统。例如试述额窦的位置和开口可改为请设计滴药入右额窦的体位；试述股四头肌的位置起止与功能可改为请表演一侧股四头肌瘫痪后的步态。强调培养运用形态知识的能力不能把解剖课弄成诊断学基础课，更不能让学生去讨论疾病诊断和鉴别诊断，西方那种完整病历的PBL是不可取的。可行的办法是教师精心设计两类思考题，一类是要求学生解释临床措施的解剖学依据，例如：护理卧床的腓总神经受损病人为何要在该足底加上一块档板(附图)；给昏迷病人插胃管是埋头屈颈插入还是仰头伸颈插入为好，为什么?第二类是选择一些临床上已经定型的诊治操作让学生去“再发现”。如要求学生设计脑脊液或骨髓的穿刺点，提出加固腹股沟薄弱区的方案，肾移植位置的选择乃至心脏移植时病心与供心如何切割对合等。这既是一种创新训练也是病人利益至上观点的培育过程。这种设计方案的思考属于爱恩斯坦所提倡的思维实验，培养将所学知识重新组织，围绕问题作多方想象的思维习惯。将来到了临床就有一个有准备的头脑，否则到时跟着医生学手艺，依葫芦画瓢只能成为一个工匠。

4．课程建设是教改工作的牛鼻子

    刘延东同志在今年3月底召开的全面提高高教质量工作会议上提出，“探索科学基础知识、实践能力和人文素质融合发展的培养模式”是当前教改紧迫任务^[13]。课程是教学模式的载体。顾明远同志认为：课程是学校的品牌，学校的竞争力来自课程，课程有特色学校才会有特色，而这些只有在教育教学第一线的人才能完成^[14]。解剖学课程目前短板明显，但实现上述三融合模式的潜力却很大，因为具有得天独厚的融合内容和比其他课程都更为明确的教改方向。可以有信心地说，只要放下过重的形态知识负担，学时减少带来的困难并非不可逾越。解剖学完全可以从死背转为活跃有趣的思考，关键在于有教师的积极参与。。解剖教师职业倦怠症的根子在校方奉行重科研轻教学的政策。30多年前当时身为WHO西太区教师培训中心负责人的Cox教授就批评：“晋升只以科研成绩为据，没有论文发表就等于自杀。一个教180学时的教授并不比只教18学时的教授更受尊重。总之不重视教学，更不重视教育学。不是从培养目标出发去讲授最必要的核心内容，不培养学生思维能力和运用知识的能力，学科越分越细，不注重整合，将不可避免地将造成医学教育的解体。”^[15]教师是教改的决定性因素，他们才是牵教改工作的牛鼻子的人。如果让他们不务正业，让认真钻研教学的教师前途迷茫，再美满的教改蓝图也只能落空。广大解剖教师对晋升政策的改善寄予厚望。