慎行基临整合达成全面教育

——对解剖学教改的思考

                                                 董   炘

(暨南大学医学院解剖教研室, 广州   510632)

解剖学教学先大课讲形态，后实验室验证形态，今天无论中外都是如此，这种教法早脱离现实需求。提出“三基”已超半个世纪，三基中的“技能”已扩展为“创新能力”，解剖课内容仍只有事实知识，学法依然靠背。看来解剖教学又要被改了，可是并非改进而是被肢解以应“基-临课程整合”之需。

2003年世界医学教育联合会颁布《本科医学教育全球标准》，2012年颁二版，2015年颁三版^[1]，把“学科整合”作为课程质量改进的标准之一。我国教育部参照第一版于2008年颁布了我国的本科临床专业教育标准^[2]，要求“将课程教学内容进行合理整合。课程计划必须体现加强基础”。2014年教育部颁布医学人才培养改革意见^[3]，要求“推进医学基础与临床课程整合”。

医学教育的“学科组合”始见于1952年。由于医学模式转变，医教学科门数大增，学时奇缺，美国某校率先按器官系统将基础课、临床课组合organization行课。60年代初我国曾学样试行，笔者有幸参与其盛，但短期即以失败叫停。西方部分院校继续试验。组合改称整合integration,包括基-基、临-临、基-临整合。2003年起，整合写入《本科医学教育全球标准》推向世界。

笔者认为，合理地整合学科内容有一定作用，但并非切中教改要害之举，基-临整合则有三个不足甚至是错误必须纠正。首先，整合的只是事实知识，不涉理论规律，绪论总论都因整合而无地立足，而理论规律、科学方法正是教改必须强化的核心内容；二是教师把具普遍性的基础事实性知识与某疾病的具体事实性知识编到一起，构成一个标准匹配答案，其本质仍属灌输，学生随教师的安排而被动思维，并无自己去整合而获得贯通的效果。有文^[4]指出，工程教育同样存在学生要按教师的思路被动实践的严重情况。教师定出标准答案，逼迫学生只能作被动理解，阻塞主动发挥的考试更比比皆是。按器官系统整合，还令“按系统生病治病”的错误观念更为强化，人体的整体性认识荡然无存；三是学科与课程的界线不清，导致无视循序渐进规律，一步登天的冲动强烈，让教改走上斜路。我国有的院校热衷于创造“新课程”，宣称“教师在讲授临床知识的同时，将基础知识、诊断技能作有机融合，采用PBL方法，以症状为主线，不分内外妇儿,创造出十门按系统论病的基-临新课程”^[5]，这是无视循序渐进规律的典型；某校把6门基础课整合成一门新课进行模块教学，据称“教材总字数和总学时数同降1/3，节省了师生的精力，提高了教学效率”^[6]，这种培养徒工的作派，使我想起文革中奉命为三年制工农兵学员编写教材的经历。西方有个别院校取消基、临之分，在医学生自学的基础上直接讨论病例（CBL）进行教学^[7]，这种整合拿去培养研究生尚可，若如法泡制用于本科一年级必定砸锅。上述教改五花八门，不一而足，但共同点则是：取消系解，将局解知识按系统肢解整入临床课，解剖学教法仍按老皇历。这种“标准”怎能能轻言“推进”？

作者E-mail:Dongxin104@sohu.com

1.要正确教改，笔者认为必须明确四个认识。

1.1 课程与学科不容混淆   课程curriculum是教育载体的总称，包括文字（教材）和活动（教学实践）。组成课程的各门类知识称学、科或课science，subject，disciprine，course。不幸的是，我国有的官方文件和对西方文件的译文都把学科弄成课程了，这造成了误导。你可以整合学科内容，却不可轻言“整合课程”。课程的结构是千年教育实践的积淀，“课”指各学科及其内容，总体必须保证三大教育目标全面达成；“程”指学科的先后顺序，必须服从“循序渐进”的逻辑规律。以某病为题作临-基内容整合，编出一份份资料给临床医生作继教，坊间早已有之，但对无视基础，企图一步登天的本科医教“整合课程”则必须认真清理。

1.2 什么是基础   传统指知识。后来提“三基”，突出了理论知识的重要性，补充了技能（正确用词应为能力）。联合国教科文组织上世纪末指出：价值观在教育中更具决定性意义，各国教育目标的排序，趋向于从原来的知识、能力、价值观改成价值观、能力、知识^8]。我国向来要求德育为先，近年更强调“把培育和践行社会主义核心价值观融入教书育人全过程”^[9]。这就是说，价值观培育不能只靠政思课，各学科必须共同参与。今天“基础”应有新内涵，即添加价值观，价值观是基础的基础。只顾事实知识的整合，靠什么去育人？教育灵魂的培育都无地立足，拿什么来加强基础？加强基础才是教改的正确方向。

1.3 学科的理论规律及其作用   西方推行基-临整合目的是：“以便学生理论联系实践”to integrate the learning of basic and clinical sciences,enabling students to link theory and practice. ^[10]可基础教材中的理论规律却是凤毛麟角。解剖学中简直就没有，被认为不是一门科学，上世纪50年代西方各解剖学会一致要求改进。直到1995年，几个勇敢的编者才破天荒地给格氏解剖学第38版编入了进化论资料，但第39版（2005）随即全部删除，后面各版均无再现。究其原因与西方的宗教信仰有关，这是“无神论可自由宣传但编入教材犯禁”的典型事例。我国无此法律，解剖学教学与理论规律仍不粘边 。解放初引入苏联解剖教材，唯物辩证法的四大观点曾写入绪论延续60多年，因教条式罗列不起作用，千禧以来已遭废弃。笔者认为，无米之炊的整合不整也罢，为教材供“米”倒是当务之急。人体结构规律多多：成疝规律、神经血管受压规律、筋膜鞘结构规律、肌附着点与骨折错位重叠关系的规律、肌群韧带的配布规律、骨性纤维管形成规律、器官发生规律、神经血管配布规律…等等，有人^[11]认为多达40条以上。它们既是理解结构、促进记忆的理论依据，更是解决医护问题的理论指南。教师协助学生去总结、运用这些规律，才是“联系临床”的正道。学习理论规律的作用更在于价值观的培育方面。价值观的培育是教育的重中之重。通过专业学科学习来建立价值观，靠的是学生对方法论的体验。具体办法是：教师通过讲评本学科理论规律的发展历程，让学生感悟唯物辩证法的作用；引导学生从本学科事实性知识中归纳出规律，让他们体会辩证法无处不在；出思考题让学生运用规律去拟定医护对策…等等。世界医学教育联合会颁布的《本科医学教育全球标准》中也强调科学方法的培育，问题在于判断“是否科学”的依据是什么，这就决定于价值观了。例如相信发展和矛盾转化是科学规律的人，为了达到“自由王国”自愿作种种牺牲，以个人自由为最高目的的人则斥此规律为洗脑诡辩。有人认为强调培育价值观是向教育塞入政治，这是对概念的误解。政策和治理无疑是价值观的体现，但培养价值观并非象“传销洗脑”那样直接灌输具体条款，而是强调方法论的哲学体验，目的是提供正确的出发点和方法，让大家掌握武器去判断什么是正确的政治，籍以达到老子所说的无为而治。人们谈及世界观的塑造总觉得是个宏大工程，不知从何下手。什么是世界观？恩格斯说：“马克思的整个世界观不是教义，而是方法。它提供的不是现成的教条，而是进一步研究的出发点和供这种研究使用的方法。”^[12]这方法是“关于思维过程本身的规律的学说，即逻辑和辩证法。”^[13]学生通过各学科的学习，在学习中体验唯物辩证法，弄懂唯物辩证法，终生奉行唯物辩证法，这就是建立了马克思的世界观。

今年5月16日，中共中央印发了《关于加快构建中国特色哲学社会科学的意见》，《意见》要求“推动哲学社会科学研究成果向决策咨询、教育教学转化”。 教育部部长陈宝生继而发文^[14]，要求高校“自觉把马克思主义基本原理和贯穿其中的立场、观点、方法以及党的理论创新成果充分体现在学科建设、教材编写、课堂教学、课题研究、学术交流、成果评价等各个环节。”笔者认为，中央的指示同样适用于自然科学的教育教学，推动各专业学科对科学技术哲学即自然辩证法的深入研究，让 “培育和践行社会主义核心价值观融入教书育人全过程”的内容落到实处。

1.4 基础学科学习应得的结果   多年来教学强调达标，现国际趋势重在学生学习所得。从教育本义，学生学习解剖学应得三个方面的结果。

1.4.1 形态知识方面：在脑海中构建起人体主要结构的立体图景，未经立体化的形态知识对医护实践是无用的。理论知识方面：一是正常器官的结构、配布规律，二是病态病变的形成规律，它们是理解记忆、指导医护实践和推论病变发展的理论依据。

1.4.,2 能力方面：善于进行形象思维，能运用形态知识和结构规律解决医护实践问题，包括正确摸辨活体结构、辨识影像、拟定医护操作入路及复位等。

1.4..3 科学方法论方面：能阐述解剖学主要理论规律的历史沿革；能以人体结构、机能的认识为例阐析唯物辩证法主要规律。

2. 翻转课堂是基础学科大课改革的方向

讲授绪论、总论的少量大课仍是必要的，讲形态的大课必须革除，师生互动的翻转课堂才是取得上述教学结果的有效手段。翻转课堂上，教师引领感性知识理性化，协助知识内化，让书本知                              识转化成学生的能力、信条和价值观。学科内容整合可使事实性知识的结构趋于合理、简练，但无质的变化。知识整合(贯通、运用）本来应是学生自己的事，教师越俎代庖，将基-临知识对号入座地整在一个系统某一疾病内，形成一种标准去让学生记忆，却说是培养独立思考。其实还有什么思考的呢？恰如用经过咀嚼的食物喂孩子。这不是举一反三而是挂一漏万。你整合腹股沟，学生就只知腹股沟疝，这种整合和直接告知学生该在何处腰穿，性质上是一样的，能告诉得完吗。举一反三，举的是规律，举法不是把规律端出来让学生背，而是引导学生归纳规律、运用规律，翻转课堂操作的就是这个内容。对比传统教学 翻转课堂共有四个翻转：一是先讲后习翻转为先习后讲（讨论）；二是对知识先记忆后运用翻转为以运用促记忆；三是教师演绎规律翻转为引导学生据自己已有的理、化、生物学理论知识推导出规律；四是课时分配的翻转

2.2 翻转课堂的作用   我们可以用布卢姆认知能力发展层次图形象地显示学时分配的翻转及其作用。传统教学中教师课堂灌输知识费时太多，进行知识运用（评价和创造）的时间太少。翻转课前学生先做好准备，课堂上花在能力培养的时间就增加，教师的时间就能用到刀刃上。例如运动系统观察完后出思考题：“请设定一处成人骨髓穿刺点并说明理由”；“请表演一侧股四头肌瘫痪后的步态”；“请解释小腿前群肌瘫痪的病人，入院卧床后为何要穿足底挡板鞋让踝关节保持于90度的位置？”等等，让学生准备后在翻转课堂上讨论。学生提出各自答案，相互评价对方所提，共同作出**选择，这就是创新思维的培养过程。通过翻转课堂，学生能根据规律推断出更多的成疝部位，能拟定各种有效的检查、护理、诊治方法，能进行心肺复苏、下颌关节复位等等医护操作，这将展现解剖学学习的全新局面。成就感将激发高昂的学习动力。

2.3 翻转课堂有效实施的先决条件                                   

2.3.1 互联网的出现让学生能方便地提取到所需的相关知识，无需依赖教师苦心整合的统编教材。2.3.2 实验室、陈列室和互联网提供丰富的观察、学习媒体。其建设得从行政角度落实解决。

2.3.3 教师精心归纳的本学科理论规律和研发的知识运用思考题。

2.4 激发教师教改的积极性   这比硬件建设更难、更关键。升职指挥棒问题众所周知；统编教材统掉了教学改革的新思路；评估和顶层设计都必要，但不合理条框却束住教师的手脚。要辩证地解决好这些问题，还得靠有关领导落实好群众观点和走好群众路线。

参考文献

1．World Federation for Medical Education: Basic Medical Educayion: WFME Global Standards for Quality Improvement,The 2015 Revision [M] WFME Office 2015

2．教育部卫生部关于印发《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）》的通知 2008.9.16

3. 教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见   教研〔2014〕2号  

4. 李培根. 教育**的结是什么？搜狐教育 2017.4.7

5．孔维佳,彭义香,付燕,等.临床医学课程整合的研究与实践[J]中华医学教育杂志，2009,29(4):68-70

6.王文星，李豫凯.关于医学教学改革的思考[J]教育教学论坛，2014,(40):49-50

7． Association of American Medical Colleges:   Physicians for the Twenty-First Century[M] 1984:37-40

8.拉赛克.维迪努.联合国教科文组织教育丛书《从现在起到2000年教育内容发展的全球展望》[M].马胜利,

高毅,丛利,译. 北京:教育科学出版社,1996.

9.国务院关于印发统筹推进世界**大学和**学科建设总体方案的通知 国发〔2015〕64号

10. General Medical Council of United Kingdom: Tomrrow^,s Doctors Outcomes and standards for undergraduate medical education [M] 2009.9:50

11．李景昀教授讲稿，罗文教授译.解剖学的展望[J]广东解剖学通报，1981,3(1):117-121  

12．《马克思恩格斯选集》第3卷［Ｍ］. 北京：人民出版社，1995： 418.

13.《马克思恩格斯选集》第4卷［Ｍ］. 北京：人民出版社，1995：257,

14. 陈宝生. 发挥高校优势 加快构建中国特色哲学社会科学求是网，2017,5,17