重构解剖学以进行全面教育

董 炘[1],   　刘 钦[2],   武凤鸣[1],   　胡明一[3],   　戴冬芳[4]

摘要 目的：让学生在解剖学学习中，对价值观和专业智能两方面均有所得。理论依据：本文以唯物辩证方法论为指导，对解剖学教学目的、教材内容、课堂性质、媒体功能等作了定义性论述。措施：更新教材教辅内容，让学生知道什么时候在什么地方进行什么学习；先实后讲，引导学生提升结构规律用于解决医护操作问题；创制仿真性积木式模型、创制正常与病态形象兼备并配有思考题的图片、布置功能全面的陈列室、建立师生互动的网站等，给学生提供足够的自学设施。效果：“专业课教学中体验唯物辩证规律”获得成功，“把培育社会主义价值观融入教育教学全过程”的要求得到贯彻；成功引导学生从形态知识中提升结构规律和致病规律，克服死记硬背，课堂产生了质的变化；运用规律去解决医护操作问题，找到了联系临床的正确方法；学生成功摆弄积木模型配合图像化的PBL运用知识、构建立体形象，表明这是一条达成学习个性化的新路。 建议：系统解剖学和组织胚胎学整合为解剖学，胚胎学以理解器官配布和常见畸形为度，保留于四上开课的局解；不再统编高校专业课教材，让教师发挥积极性；期待解剖学会成为教改的助推器。

关键词：解剖学教学; 学科整合; 价值观教育; 教材; 翻转课堂； 教学媒体; 第二课堂

1 背景

60多年来，医学教育课程被随心所欲地“整合”，大体解剖学持续边缘化[1]。西方盛行把结构按系统肢解，与相应临床内容拼盘教学。结构照背不误，但作为学科的解剖学却消失了。为克服此乱象，世界医学教育联合会WFME 2012年颁布《本科医学教育全球标准》第3版，对整合作出举例解析：“横向整合，如将基础学科的解剖学、生物化学和生理学进行整合；或将内科学与外科学进行整合，如消化内科学与胃肠外科学整合或肾脏内科和泌尿外科学整合。纵向整合 ，如将新陈代谢紊乱和生物化学整合；将心脏病学和心血管生理学进行整合。”[2] 我国的拼盘热勃兴于上世纪90年代，近年降温，但人们似乎对WFME上述举例仍不理解或不认同，还在热衷于基-临整合，把培训技工的模块教学模式奉为高教改革方向，继续肢解基础知识去创造新课程。笔者认为，现行解剖学只教形态知识是被肢解的理由；无视循序渐进规律和知识构建规律是整合乱象的根源。改革开放以来，把“与国际接轨”作为指导原则之一无可厚非，但一不要当歪嘴和尚，二应审视该轨通向何方。解剖教学跟风乱整合就是个典型的反例。为避免医教改革走上消灭基础课程的斜路，我们上世纪80年代起就对此开始进行反制。本文报道多年来的改革实践，具体包括：教学目的表述、系解教材改革、课堂改革、直观媒体创新、网站建设、第二课堂等。改革目的在于让学生在价值观和智能两方面均有所得，即受到全面教育。

2 理论与措施

2012年以来笔者先后发文4篇[1,3,4,5]，对解剖教学转轨、解剖学知识重构、教育认识误区、价值观培养途径等方面进行了讨论，对各项教改措施提出了相应的的理论依据。

2.1 教学目的

    传统教学目的是知识传承，为此预立了内容的标准即 “目标objectives”，教学工作一切 围绕“达标”。我国目标表述先是用边界模糊的三级要求，即知识的掌握、熟悉、了解。上世纪80年代起学西方，改用“行为动词”来突出能力要求，但无论“写出”、“说出”、“指出”仍都可能是背出，无法表明能力是否达标。2001年WFME的《本科医学教育全球标准》第1版建议将objectives改为“outcomes成果”，即强调学生必须 “得到学习的成果”。然而学生背出知识也属成果， outcomes一词显然仍无法表达“知识积累”的量变必须达到“能力产生”这个质变要求。

所以笔者建议：outcomes应达到“解决问题的成果”，即明确为outcomes of problem solving；成果还必须包括专业智能和价值观两大块。

2.1.1 专业智能方面   用上述定义去要求解剖学学习，能背、能认结构显然不算成果。要求解决的问题可以是关于医护操作的，如“请说出经肛门作直肠插管时插入方向的变化”，或“请拟定抽取成人骨髓的**穿刺点并说明理由”；也可以是综合知识去推断症状的，如“请表演一侧股四头机瘫痪病人的步态”；又可以是运用知识去康复病人的，如“请设计整复下颌关节脱位的手法和体位”；更可以是关于结构规律运用和演绎的，如“请在标有人体重力线的全身骨骼侧面图上，标画出参与维持直立的各肌组及韧带”，或“请列举人体可能成疝的部位，分别说明其结构成因并给出处理原则”等等。如果学生回答正确又非照书，那是“成果”的铁证，对他来说就是创新。达到这种教学质量，一是说明学生在脑海中已构建起人体主要器官位置毗邻的立体图景；二是说明学生学到了结构的规律和悟出致病规律（致病规律基于已有的理、化、生物知识推论而非超前触碰完整病例）；三是学到了对知识理解、运用、理性化（分析综合演绎而得出理论规律）、评比(价)、创新这一套“把感性认识提升为理性认识的工序”和“能力的自我培养法”。想达到这种教学质量，关键要有教师的示范和出题引导，这种题目才是基础教学阶段应有的PBL，超前搞病例的“早临床”是制造混乱。

现实中，我们系解课所得只是一串串结构名词，局解课后仍无结构立体化的效果。二课均无知识运用的培养工序，哪能奢谈outcomes！

2.1.2 价值观方面   人生观和世界观都取决于价值观。人们实践的方式方法是价值观的外在表现。恩格斯指出：“马克思的整个世界观不是教义，而是方法。它提供的不是现成的教条，而是进一步研究的出发点和供这种研究使用的方法。”[6]这方法就是“关于思维过程本身的规律的学说，即逻辑和辩证法。”[6] 学生践行唯物辩证法的证据是：能阐述进化论的建立和发展；能评价历史上关于主要结构机能的各种学说；能以结构和机能的发生发展为例，阐析唯物辩证规律的存在及其作用；能运用唯物的思维规律即“逻辑和辩证法”去认知、去解决自然和社会问题。后者的培养是毕生的努力方向。学生通过各学科的学习体验唯物辩证法，弄懂唯物辩证法，终生奉行唯物辩证法，这就是建立了马克思的世界观。

   然而现实的教学，专业课和政思课是两股道上跑车。我们认为，两课教学应统一在唯物辩证方法论的培养中。

2.2 系解教材改革的理论依据与措施

上世纪50年代初，英、美和日本国解剖学会指出解剖学缺乏理论规律的弊端，提出不要惟临床而教，不要弄成培养徒工，但在强大的宗教阻力面前根本无法实现。格氏解剖学是西方解剖教材经典，其第一版正好和达尔文的进化论同年（1858）面世，但该书直到1995年第38版才编入进化论内容。第39版此内容立马被删，至今第41版中都未再现。历史资料显示[7]美国俄克拉何马州于1920年带头立法禁止进化论写入教材，田纳西州、密西西比州、阿肯色州、加利福尼亚州等先后跟进。另有报道[8]，1980年里根就任总统时宣称，他任内的一个重要社会目标就是实现全国校内祈祷的合法化。我国解放后教材学习苏联，在解剖学统编教材的绪论中写上4个辩证唯物观点，其中一点是“进化发展的观点”，到本世纪初大概为了与国际接轨吧，4个观点全部摘除。为此我们开始编写强调理论规律的解剖学本科教材。2010年出第一版，连续3次重印。2015年出全彩色第二版[9]。我们的主要改革措施如下。

2.2.1 以进化论为指导 阐述结构时，贯穿“环境—机能—结构”进化发展的思维主线，籍以理解结构的配布和机能；联系种系发生和器官发生， 将各系统结构按古、旧、新的发展脉络梳理，让貌似杂乱无章的结构变得井然有序，形态有源可追，配布、机能有理可推；阐析理论、结构机能发现史时，据生动的史实让学生体验到唯物辩证法的存在和作用。

2,2,2提升结构规律、理解结构的致病因素 例如：浅筋膜在机能作用下的演化、深筋膜鞘、骨性纤维管、体壁薄弱区等。更多的规律是出思考题让学生自行归纳演绎获得。把内容和盘托出是灌输式教材的特征。后现代课程理论要求教材留有师生共同创造的空间，教学应是师生共同创新的过程。

2.2.3 各系统正文后均附有《专业应用》和《复习与思考》两个专栏。重点在于各章节思考题和病变、操作图像，并要求分析常见病象及其发展的解剖结构原因；思考物理诊断和正确医护操作的解剖学依据等。例如：何处易致压疮？插胃管以仰头伸颈插入还是埋头屈颈插入为好，为什么？请归纳学过的骨性纤维管，管内容物受压的症状及处理原则；肾移植于何处最便于操作？心脏移植时，病、供二心各在何处离断最为合理，等等。

2.2.4 绪论、总论中交代学习要求和“学法”。描述结构的行文方便学生据而观察标本模型，免除内容重复的实验指导。

2.2.5 插图力求结构的形态毗邻准确，消除离谱的示意图；适当添加层次图，断面图和放射线片图，它们对构建立体形象有助益；器官病态图，器官位置变化图（随体位、年龄、机能状态）对联系临床有助益。

2.3. 课堂改革的理论依据与措施

我国解剖学行课方式解放初是全身解剖，后来过渡到小系解大局解。上世纪80年代至今，全国主流是大系解小局解，系解先讲后实，仍属硬背结构名称。近年标本紧缺，讲得越来越多，教学质量有下降趋势。

上世纪80年代后期起，我们系解教学致力于形态知识的理性提升，具体措施是把先讲后实翻转为先实后讲。每系统观察完毕，给予思考题让学生做准备，然后安排两学时的师生互动总结课。期末再用8学时按系统讨论解决有代表性的医护操作问题。运动系问题牵涉多系统故放在最后（图一）。

图一 系解教学进度表

     我们30多年前的“翻转”，听起来与国内外正在流行的翻转课堂Flipped Classroom似乎一样，实际上有本质的区别。现行翻转课堂是：“教师根据教学目标和教学内容，创建教学微视频，学生先在家中或课外观看教师的视频讲解并进行练习，后到课堂上师生交流和完成作业的一种教学形态。它翻转了教与学的顺序，以前是先教后学，现在是先学后教。”[10],且勿论把“学”放到课外是否可行，关键在于课堂的“教”干了什么。若只是教师忙于制作微视频去解决直观性，师生用讨论去解决未懂问题，课堂实质还是灌输。

首先必须翻转课堂的功能。传统课堂多讲事实，也讲理论但不明何来，不知何用，然后才去做实验验证。其实观察学生自己就会，理论规律 “提升”和“运用”则必须教师示范和引导才能完成，这才是课堂的核心功能。

第二，背好形态知识等到临床才运用，翻转为现在就运用，从而促进记忆和培养能力。

第三，教师即兴联系临床应翻转为启发学生根据已有的理、化、生物理论知识推导出病变规律及处理原则，让学生为未来临床工作构建一个“有准备的头脑”。

第四，用于灌输的课时翻转用于知识理性化和创新（见图二）。课前学生先对思考题做备，课堂上能力和价值观培养的时间就增加，教师的作用发挥在刀刃上。

                                   图二 认知能力层次

2.4 教辅建设   我们早期编绘了《复习与思考》一书，后来此书文字部分改名《解剖学导学》[11],插图改名《解剖学学习图片》[12]正式发行。后者包括A4纸图片和A3纸过塑挂图片两种形式，均可网上论张选购。

《解剖学导学》是实现学习自主的重要保证，让学生知道在什么时候、什么地方进行什么学习。导学的内容包括：1. 学习思路与临床要点，2. 知识与能力的要求，3. 观察程序及媒体使用法（例如“请把一套男性泌生系统模型摆到骨盆上去”），4. 知识运用思考题（附参考答案），5. 作业等。作业包括：据标本绘简图及后述的通过图画直观化的PBL。

2.5 直观媒体创新

2.5.1   仿真性积木式磁吸模型   用正常和病态标本直接翻模，硅胶或软性环氧树脂成型着色，有的可透视内部结构。积木式方便拼拆或演练神经血管行程，利于构建三维形象。软性模型如喉后壁纵切等，既看外形也可掰看内腔，胜于价高质硬的塑化标本。对解决难点结构例如弹性圆锥、脑、颅等特别有效。在模型上加贴数字，装瓶陈列，色彩鲜明，质轻而搬动方便，用于

考试也十分理想。将模型的写生图或照片作为教材的插图，学生拿着模型看教材比看动画更好（图三）。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

图三   各式仿真模型及模型瓶装

2.5.2   Picture Basic Learning（PBL）建设   这是通过图画直观化的PBL，与积木式模型配合使用，在建立三位形象方面，其效果比看录像好。 传统解剖图只有正常形象，只为教而设，现我们着眼于学，补充病变形象、临床要点、思考题，加上标题即成一组。用于张贴就是新型挂图，用于课堂或挂网就是微视频。我们还编绘了“看图答问”、“错图改正”、“ 简图辨认”、“ 简图补缺”等四套作业。实践表明，这是一种有效的早临床手段。例如通过图四的讨论，学有余力的学生对椎管腰骶段的知识可达到骨科专业水平。现在大家都在探索如何实现教学个性化，我们的经验表明，这种新型的ＰＢＬ是一种很有希望的方式。

图四   模型辅助PBL示例

2.5.3 媒体展示空间   常规用于实验室，拓宽用于橱窗张贴、（图五）陈列室（图六）和网站。《中国解剖教学网》 2012年始建，360或百度搜索即可登录，利于学生预习和师生交互。

图五 橱窗张贴

2.6   第二课堂   学生参与媒体制作是一举多得的大好事（图七）。曽在三个院校进行标本、模型建设，大获成功。学生勤工俭学有收入，学习有长进，学校获得有质量的标本，还节省了投资。当年一个曾参与活动的学生后来赴美留学，因有此技艺不用去洗碗就赚到较多学费，他对专业和经济上的受益表示衷心赞赏。此种活动尤其值得那些媒体基础不足、学生经济困难的新建民办院校采用。

图六 陈列室                                  图七 第二课堂

3   功效与成果

学生对人体本来充满好奇，枯燥的背诵很快倒了他们的胃口。规划教材虽然新版不断，教师却感受不到新意，在它的框限之下无从施展拳脚。年复一年地和尚念经，销蚀了从教热情。翻转课堂改变了解剖教学面貌，创新的媒体协助达成个性化学习，都给师生带来促进。

3.1 教学相长   传统课堂中，教师的教案代表学生受教的最高额度，翻转课堂让学生有机会成为教材内容的创造者。例如讨论“拟定抽取成人骨髓的**穿刺点”， 笔者最初的教案，根据自己学医时是穿刺胸骨，病人怕心脏误伤，吓得脸色发白，冷汗淋漓，选点原则只提“应注意保护性医疗”。学生评价各自方案时却补充了“该点在各种卧位时均不受压”，“不易触碰”，“不易感染”等。讨论到尾声时一学生突然发问：“若給小孩穿刺，老师你肯定的穿刺点还是太窄了，弄不好伤及腹腔，该另选何处为好?”笔者原未想及，一时语塞。忙赞问得好，请大家讨论。后来学生的方案竟与临床常用一致。

3.2   成就感激发学习动力 传统解剖课是一潭静水，教师只告诉what，学习并不形成问题，学生**发问是在找不到结构时。考试也只问what,学生照书复述，得了满分都不会有成就感。翻转课不断问why和how，学生在思考的过程中又发现更多的why和how，静水翻起波澜，产生了兴趣。问题解决后的成就感，激发起更大的学习动力。例如：哪些原因导致体壁薄弱区？共有哪些薄弱区？可能发生哪些疝？直肠、子宫脱垂算不算疝？请设想，最严重的斜疝、子宫脱垂可能达到什么程度，器官形态位置产生哪些变化？随进度设问于各系统的复习与思考栏目，翻转课上运用病变图揭示谜底，让整个学习过程充满活力。学生更感兴趣的是那些实践性思考题，要在标本、模型或活体上操作，他们感到很实用，问长问短。诸如：下颌关节复位，挖除硬结的大便，心外按摩，翻上睑，臀部肌肉注射，压迫止血，神经干按摩（结合常用穴位），肌群康复按摩等。学生反映他们假期返家有上列实践经历，受到家人称赞。对比“哑巴英语”教改的成功， 我们对“哑巴解剖”的改革也出现了令人鼓舞的新气象。

3.3 获奖   1989年第一届全国教学成果奖申报，“人体解剖直观教学” 获广东省教学成果二等奖。1997年第三届申报 ，“人体解剖学多种媒体组合教学”获 广东省教学成果二等奖。2013年第七届以“人体解剖学三融合教学模式及教材媒体建设”为题申报，因该校无名额，改投它校又遭拒绝致申报无门而作罢。学生的认可是对我们最宝贵的回报。教学法和新编的教材、教辅受到欢迎，鼓舞了我们的信心。

4 建议

4.1 关于整合   建议将系统解剖和组织胚胎学整合为一门解剖学，胚胎学精简达到理解器官配布和常见畸形为度。保留原于四年级上学期开课的局部解剖操作，内容以全科医生的要求为准。

4.2 取消高校专业教材统编 统编束缚教师的积极性，造成千校一面，甚至形成阻碍教改、滋生腐败的利益链。鼓励教师编教材，加强评审，让学会和学生评价，教育部推荐。

4.3 期待学会成为教改的助推器   有计划地安排好每年的教学研讨会。恢复教育部委托学会对直观教具的审查的制度，增设对教具招标的监督。学会协助政府有关部门制定以教学为重的教师升职称条件标准。协助恢复师资继续教育培训制度。为营养补贴标准过低的院校提高标准而反映情况，。

参考文献

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